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  • 股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念



    步步高论文发表www.lunwenup.com 更新时间:2016-06-02 18:16
      股骨颈骨折(femoral neck fracture, FNF)老年人最为常见,占股骨近端骨折的 53%⑴。外力可以较轻;而中青年股骨颈骨折常由较大暴加力引起,骨折后,股骨头缺血坏死率极高,文献报告可达 20%-40%。其治疗方法较多,但传统的保守治疗,并发症多,效果差,老年患者死亡率高。作者2002 年 10 月 -2008 年 7 月采用 C 臂 X 线监控下闭合复位经皮空心加压螺钉治疗 FNF32 例,通过 1-5 年随访,疗效满意,报告如下。
      1 材料与方法
      1.1 病例资料:本组 32 例,男 15 例,女 17 例。年龄 35-88岁,平均 53±12.5 岁,均为闭合性新鲜 FNF。其中车祸伤 17例,坠落伤 9 例,跌伤 6 例。根据病史、查体、X 线片及 CT检查做出诊断。按骨折线部位分型:头下型 4 例;头颈型 4例;经颈型 14 例;基底型 10 例。据 Garden 分型:Ⅰ型 5 例,Ⅱ型 16 例,Ⅲ型 11 例。
      1.2 治疗方法:入院后完善相关检查即对相关并存疾病处理后,所有患者均在伤后 6-12 小时内进行手术。手术均采用连续硬膜外麻醉或局部麻醉,患者仰卧,C 臂 X 线监控下进行闭合复位,将患者置于骨科牵引床上,用 McElvenny 法对双下股一同实施牵引;患肢伸直外展 20°,内旋 20°-30°。C 臂 X 线机透视观察骨折对位对线情况,满意即可进行手术。先于髋关节前侧皮外,由腹股沟中点或于股动脉搏动外侧画一股骨头,取中心至大转子下 5cm 左右之连线置一导针,C 型臂透视观察导针位置,并调整使之位于股骨距方向上,然后用电钻将一导针经皮平行于前导针,并取适当前倾角钻入股骨颈,沿钻入导针割切一长 1.5cm~2cm小切口直达骨皮质,测量器测量其长度直至其尖部位于股骨头软骨下 0.5cm,即可得出实际应用空心钉长度。拧入合适长度的空心钉,上位空心钉加用尾垫,空心螺钉长度应位于关节面下 0.5cm~1cm,远端螺纹必须完全通过骨折线。C型臂透视观察骨折及空心螺钉,满意后取出导针。同理用皮外定位器确定另外两枚螺钉的进钉点和长度,平行打入另外两枚螺钉,使之呈倒品字形分布于股骨颈内。取出定位固﹑定套管,分别缝合皮肤 包扎。
      1.3 术后处理:术后应用有效的抗菌素 5d-7d。穿平衡鞋,行股四头肌锻炼。术后 3d 即可行半卧位,但不超过 90°,不侧卧,不盘腿,约 4W 后可在他人保护下扶双拐行走,严格限制负重下地活动,3 月 -4 月后可以部分负重,定期复查,直至骨折完全愈合方可完全正常负重行走。
      2 治疗结果
      本组 32 例均顺利骨性愈合。随访 1-5 年,股骨头缺血坏死 2 例(此 2 例为中青年患者,且在术后 2 年内发生,目前症状轻微)。其余病例按 Harris 评分标准,髋关节功能评分结果如下表。
      3 讨论
      FNF 是老年人常见病,多发病。由于功能解剖上的特点及股骨头血液供应解剖上的特殊性,股骨颈骨折不愈合率仍较一般骨折为高,约为 15%左右。股骨头缺血坏死及塌陷的不良后果,发生率达 20%-30%。近来认为对绝大多数的新鲜股骨颈骨折治疗原则是早期准确复位(6—12 小时之内),牢固可靠的固定,以改善或重建股骨头的血运,促进骨折愈合,降低股骨头缺血坏死的发生率。
      内固定方法中,3 枚空心钉固定已经成为目前首选方法。空心钉固定的优点在于:①3 枚空心钉在股骨颈内成等腰三角形分布可与骨组织结构共同组成一立体框架,有很强的抗剪切﹑ 折 弯﹑ 扭转的力量,具有很高的生物力学强度;②空心钉对骨折端具有很强的加压作用,使骨折端具有较大的稳定性;③空心钉内为空心结构,能够有效地减轻股骨颈内的骨内压力,有利于骨折愈合;④3 枚空心钉固定占股骨颈体积相对较小,对股骨颈的血液循环影响不大。本组采用经皮 3 枚中空加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折,骨折愈合良好,也证明空心钉内固定是治疗股骨颈骨折的较好方法。本方法要注意以下问题:①对股骨颈骨折,如无其他脏器功能受损等手术禁忌,诊断明确后尽快实施手术治疗,以减少术后股骨头坏死的发生⑵;②术中下位导针应尽量偏向股骨距,这样可因股骨距骨质密度较高而拧入螺钉后可以使骨折固定更加稳定,侧位像导针应稍偏后,这样可防止术后股骨头旋转及内移时发生内固钉穿透关节面,国外同行也有报道主张股骨颈中心置钉,目前虽然中心置钉还是偏后置钉更恰当尚无定论,但尽量避免股骨上方及前方置钉是应遵循的原则⑶;③本手术使用 3 枚倒品字形排列螺钉。有学者报道,3 枚正品字形排列的螺钉其对抗垂直应力和旋转应力的效用最强,其次为 3 枚倒品字形排列螺钉,其他排列方式的 2 枚或 3 枚螺钉其对抗垂直应力和旋转应力的效用均较弱⑷。
      通过本组病例临床观察认为:闭合复位经皮 3 枚空心加压螺钉固定是治疗新鲜股骨颈骨折的较好方法。本手术具有创伤小,出血小,操作简单,费用低,效果可靠及并发症少等优点。
      参考文献
      [1]王满宜,危杰. 股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念[J].中华创伤骨科杂志,2003,5(1):5-9.
      [2]王可良,赵成礼,杨少春,等.空心钉内固定治疗股骨颈骨折的疗效观察.中国骨与关节损伤杂志,2007,22(8):670.
      [3]冯传汉,张铁良.临床骨科学.第 2 版.北京:人民卫生出版社,2004:1038.
      [4]Selvan VT, Oakley MJ, Rangan A. Optimum configuration ofcannulated hip screws for the fixation of intracapsular hip fractures: abiomechanical study[J].Injury,2004,35:136-141.
     
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