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  • 对桂枝汤双向调节的探讨



    步步高论文发表www.lunwenup.com 更新时间:2016-04-24 23:01
      双向调节的含义,就方剂而言,是指方剂具有相反相成的调节作用,表现在适应相反病症时呈现对立的调节效应,其特点在于可调节截然相反的两种病理状态。
      桂枝汤系仲景名方,主治太阳中风证。症见头痛发热,汗出恶风,鼻鸣干呕,苔白不渴,脉浮缓或浮弱者。其病机为外寒风寒,营卫不和。营为阴,卫为阳,一在脉中,一在脉外。
      营阴之所以能循行脉中而不溢出脉外,有赖卫气的固摄;卫阳之所以以运行脉外不致漫无所依,又藉营血为依附,故《素问·阴阳应象大论》说“:阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也”。无论外感内伤,凡影响营卫的协调和谐关系,均可形成营卫不和证。《伤寒论》称之为“营弱卫强”。所谓“卫强”,是指风邪侵袭,卫阳抗邪,有邪气实之意;所谓“营弱”,是指营阴外泄,阴液受损,有正气虚之意。“卫强”则头痛发热,“营弱”则汗出恶风,脉缓而弱。桂枝汤功能解肌发表,调和营卫,通过“发汗”祛出其“卫强”之邪实,治其“汗出”之“营弱”。这种“祛邪”“、扶正”并举“,发汗”以治其“汗出”之效,即为“双向调节”。
      桂枝汤是如何实现双向调节的呢?笔者试从以下几方面加以论述:
      1 桂枝汤药物配伍关系 药物配伍是方剂的核心。桂枝汤证为外感风寒,营卫不和。风寒在表,应辛温发散以解表,但本方证既有外邪客表之邪实一面,又有营阴受损,营卫失和一面,故治当解肌发表,调和营卫,祛邪调正兼顾为治。由于本方证营卫不和实乃风寒袭表所致,《伤寒论》谓其“卫气不共营卫谐和故尔”,故方以辛甘温的桂枝为君药,助卫阳,通经络,发汗发表,祛在表之风寒。芍药酸收,益阴敛营,既敛固外泄之营阴,又补育受损之津液,且监制桂枝之发散,使汗勿伤津,正如喻昌:“其最妙之处,在用芍药益阴以和阳。太阳经之营卫,得芍药之酸收则不为甘温之发散所逼,而安其位也”,用为臣药。桂芍合用,一治卫强,一治营弱,散中有收,汗中寓补,使表邪得解,营卫调和。故桂枝配白芍,成为桂枝汤双向调节的最为重要的配伍核心。生姜辛温,《本草经疏》谓能“止呕,出汗,散风,祛寒”,用之助桂枝辛散表邪,兼和胃止呕;大枣甘温,能“助阴补血”“,强健脾胃”,用之协白芍养血益营,兼益气补中。姜枣相配,《伤寒明理论》谓其“专行脾之津液而和营卫”,是为补脾和胃,调和营卫之常用组合,正如《本经疏证》:“《伤寒论》、《金匮要略》两书,用枣者五十八方,其不与姜同用者,十一方而已,大率姜与枣联,为和营卫之主剂,姜以主卫,枣以主营”,二药共为佐药。此为桂枝汤实现双向调节的又一配伍。炙甘草调和药性,合桂枝辛甘化阳以实卫,合芍药酸甘化阴以和营,功兼佐使,且又助其桂枝汤双向调节之用。综观本方,药虽五味,但结构严谨,发中有补,散中有收,邪正兼顾,阴阳并调,故柯琴赞桂枝汤“为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调节营卫,解肌发汗之总方也”。
      2 用药剂量 桂枝汤的双向调节作用,还与其方中药物的用量有关。方中调和营卫之基本药组桂枝与白芍均为三两,等量合用,意在散收并用,邪正兼顾,使全方发汗解表之功与敛阴和营之力相得宜彰,势均力敌,以复体表之营卫协调和谐关系。故用于伤寒中风而有汗者。现今临床上若要突出本方的发汗作用,用于风寒而无汗者,则桂枝的用量应稍大于白芍,使发汗之功胜于敛阴和营,突出其辛温解肌发表之功。又方中生姜的用量,原方亦为三两,大枣的用量为十二枚,擘去核后,亦应与生姜等量,仍取其生姜之解肌发汗,大枣之和营益阴,分别助其桂枝祛邪,白芍之敛阴,此实为桂枝配白芍之翻版。同理,治汗出恶风者,生姜、大枣用量,以原方等量为宜。而现今临床若用于无汗者,则生姜量亦可稍大于大枣。而炙甘草因其为佐使之用,故为方中用量较小之品,为二两,既合桂、姜辛甘化阳以实卫,又合芍、枣酸甘化阴以和营。
      3 现代药理研究 药理实验表明,桂枝汤对体温、汗腺、胃肠功能及免疫功能均具有双向调节作用。
      3.1 对汗腺的双向调节作用 以 3.5-10g/kg 桂枝汤煎剂灌胃,能增加正常大鼠跖部的汗腺分泌。而以相同的剂量给大鼠灌胃,既能抑制因安痛定所致的汗腺分泌亢进,也能拮抗阿托品引起的法腺分泌减少。
      3.2 对胃肠功能的双向调节作用 桂枝汤灌服能抑制大鼠醋酸性胃粘膜溃疡的形成,使病理动物胃粘膜、肝组织中的琥珀酸脱氢酶、ATP 酶、碳酸酐酶活性恢复接近正常,能对抗消炎痛所引起的胃 H+,K+-ATP 酶活性的抑制。腹腔注射桂枝汤煎剂,能抑制小鼠的唾液、泪液分泌,抑制蛙口腔粘膜的上皮纤毛运动。以 8.75-30g/kg 桂枝汤前剂灌胃小鼠,既能抑制因注射新斯的明引起的肠蠕动亢进,也能拮抗肾上腺素引起的肠蠕动抑制,而具有双向调节作用。
      4 临床应用 本方临床应用范围极广,《伤寒论》《金匮要略》以及后世医家不仅用于外感风寒表虚证,实际上风寒表证无论汗出与否,发热或不发热,恶寒等均可运用。而且还高度广泛运用于病后、产后、体虚等因营卫不和所致的病证。现代常用于感冒、流感、原因不明的低热、产后及病后的发热、出汗异常、风湿性关节炎、颈椎病、心律不齐、妊娠呕吐、遗精、过敏性鼻炎、多形红斑、冻疮、荨麻疹等辨证属于营卫不和的多种疾病。因许多疾病在其病变过程中,都可出现营卫、阴阳失调的病理状态,正如徐彬所说:“桂枝汤,表证得之,为解肌和营卫;内证得之,为化气调阴阳”。
      5 结语 综上所述,桂枝汤无论从传统中医方剂理论角度的药物配伍关系,从其“发汗”以治“汗出”之理,用药剂量、服药方法、临床应用方面来看,还是从现代药理研究结果,均表明该方具有明显的双向调节作用,此乃仲景奉献给我们的又一精髓,值得进一步深入研究与探讨。
      参考文献
      [1] 李飞主编.方剂学.北京:人民卫生出版社,2002
      [2] 戴德舜等. 桂枝汤 A 部分指纹图谱的确定及比较(一),中国实验方剂学杂志,2001
     
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