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  • 微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石分析



    步步高论文发表www.lunwenup.com 更新时间:2016-04-22 17:06
      输尿管结石是一种多发病,包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。输尿管结石大多数来源于肾脏,以单侧结石为主,在临床上中年男性的发生率多于女性。以往治疗输尿管结石以开放手术为主,但这种手术损伤大、恢复慢、出血多、易感染、尿瘘及残留等缺点。经皮肾镜术不仅损伤小、手术风险低,而且还拓宽了手术的适用范围,结石清除率高、并发症少等优点[1]。本文对经皮肾镜取石术治疗输尿管结石的临床疗效进行分析,现报告如下:
      1 资料与方法
      1.1 一般资料 选择 2007 年 3 月 ~2010 年 3 月我院诊治的 62 例输尿管结石患者,男性 45 例,女性 17 例,年龄25~76 岁,平均 45±5 岁。本组均行 B 超检查,结石大小0.75cm×1.25~1.56×2.48cm,其中单发输尿管上段结石并同侧多发性肾结石 48 例。输尿管上段结石 14 例,并发泌尿系感染 6 例,脓肾 2 例,双侧输尿管结石 6 例,慢性肾功能不全、尿毒症 8 例。既往曾行 ESWL 或开放手术 22 例,开放手术后肾皮肤尿瘘 1 例。并发高血病 12 例,2 型糖尿病10 例。
      1.2 手术方法 采用 F20.8 新型经皮肾镜,F8.0/9.8 输尿管镜,取石钳,以及国产第三代弹道超声碎石清石系统,B 超机及穿刺专用探头。患者采用连续硬膜外麻醉后,患者先取截石位,输尿管逆行插管并留置导尿管。改俯卧位,肾区腹部垫高使腰背成一平面,取第 10、11 或 12 肋下,腋后线和肩胛下角线之间的范围为穿刺点,从输尿管导管注水造成人工肾积水,B 超定位下用 18 号肾穿刺针进入肾集合系统后,抽出针芯有尿液引出,置入 0.035 英寸斑马导丝,以筋膜扩张器从 6F-8F 开始,扩张至 24F 建立经皮肾取石通道。用 20.8F 新型经皮肾镜,插入镜芯寻找结石,结石较大时用弹道超声波联合碎石清石,较小结石单纯用超声碎石,结石击碎同时吸出到收集器中。手术过程中随时行 B 超检查残石情况,尽量一次取净结石,术后常规留置双 J 管及14F 肾造瘘管。术后 1~2d 复查腹平片了解结石及双 J 管的位置,3~5d 拔除肾造瘘管。3 个月内拔除双 J 管。
      2 结果
      本组 62 例患者穿刺均获成功,均一期完成经皮肾造瘘取石术,各种指标详见表 1。其中单通道穿刺取石 52 例,双通道 10 例。术后复查腹平片结果显示一次全部取尽结石58 例,结石清除率 93.5%。手术时间 30min~180min,平均时间 85±10min。肾造瘘管留置时间平均 4d,术后平均住院时间 7d。术中出血量平均约 60ml,其中 15 例输血,2 例术后大出血,超选择性出血肾小动脉栓塞术治愈。5 例患者术后出现发热症状,给予抗生素治疗后,3d 左右恢复正常体温。2 例脓肾经清除结石,内外引流加有效抗感染治疗痊愈。
      近年来随着科学的进步,医疗技术尤其是腔内技术的发展,对于输尿管上段结石,传统治疗方法以开放手术为主,患者难以接受。如患者的病程小于 1 个月,首选的治疗方法为原位体外冲击波碎石(ESWL),而对病程长且重度肾积水、感染甚至脓肾形成患者,行 ESWL 则难以击碎及排石困难等缺点。经皮肾穿刺肾镜或输尿管镜取石术(PCNL)解决了重度肾积水输尿管迂曲或结石下方输尿管炎症狭窄导致经尿道输尿管镜难于进镜碎石的难题,同时亦避免了开放手术创伤大,并发症多的问题[2]。
      对于输尿管中下段结石可行 ESWL 或经尿道输尿管镜碎石术(URS)。URS 可以处理直径 >25mm 或质地较硬的胱氨酸结石,同时可处理狭窄、息肉,但处理输尿管上段结石则需经皮肾穿刺造瘘肾镜或输尿管镜取石术,可以克服URS 将结石冲回肾盂,经尿道输尿管镜由于输尿管成角、扭曲等进镜困难及输尿管损伤(穿孔、断裂、撕裂、粘膜剥脱)等弊端[3]。复杂肾结石需用 C 形臂 X 线机或 B 超定位。入针和扩张应掌握宁浅勿深的原则,肾穿刺针穿刺进入肾脏,拔出针芯有尿液或液体从针鞘流出,表明穿刺成功,将斑马导丝经针鞘插入肾收集系统内 5~10cm,使导丝在扩张过程中不易脱出。进行扩张时注意设定的深度,筋膜扩张器沿导丝将穿刺通道扩大到能插入输尿管镜。用 F8/9.8输尿管硬镜可以通过肾盏颈,并可以进入肾盏和各个小盏进行取石,直至可以进入输尿管上段取石,故该方法的使用范围较广。
      新型超声波装置碎石能量较前有较大提高,同时将气压弹道碎石系统与高效能超声波碎石系统结合在一起,两种碎石系统可分别或同时使用,加之有效的吸附清理碎石系统,使得经皮肾镜取石有了更广阔的发展前景。本组 62例复杂性输尿管上段结石患者,由于结石梗阻导致输尿管扩张,且多并发肾多发性结石,故能很好地应用新型肾镜进行弹道超声波碎石清石治疗,疗效显著,结石清除率93.5%。本组对于大结石或较硬结石用气压弹道与超声波联合碎石,同时可将结石吸出,整个碎石取石过程不需取石钳,不需要用操作镜反复进出取石通道,碎石、取石、冲洗一步定成,大大缩短时间,节省取石钳等费用,减轻医生的劳动强度,有效提高取石效率,省去排石时间,明显缩短疗程,值得推广应用。
      参考文献
      [1]张琦, 鲁军, 夏术阶,等. 微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石[J].中国内镜杂志,2007,13 (7):687-691.
      [2]Marguet CG, Springhart WP, Auge BK, et al. Advances in thesurgical management of the nephrolithiasis [R]. Minerva urol Nefrol,2004, 56(1):33~48.
      [3]Johnson DB, Pearle MS. Conplications of ureteroscopy[J]. Urol ClinNorth Am, 2004, 31(1):157~171.
     
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