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  • 浅谈急性心肌梗死



    步步高论文发表www.lunwenup.com 更新时间:2016-04-18 14:12
      本文收集了我院自 2005~2010 年间诊治的 AMI50 例临床资料,现报道如下。
      1 临床资料
      1.1 一般情况 本组患者共 50 例,其中男 30 例,女 20 例,男女之比为 3:2;年龄<50 岁者 8 例,>5l 岁者 42 例,平均62 岁(44~77 岁)。
      1.2 临床特征 ①合并高险因素情况:50 例中合并有高血压者 31 例,合并肺心病者 23 例,合并糖尿病者 9 例;吸烟者 36 例,大量饮酒者 12 例。②有明显诱发因素者 29 例,如劳累、饮酒、激动、吸烟。无诱发因素者 21 例。③起病形式:有先兆症状者 28 例,为心绞痛发作或加重,血压骤降或心衰加重和心律失常等。④症状与体征:梗死性疼痛者 30 例(60%),可发生在休息甚至睡觉或活动时,疼痛部位及放射性与心绞痛相似,但程度较剧,表现剧烈持续性心前区域胸骨后疼痛;呈压榨样疼痛 24 例、闷胀痛 14 例,且常在几分钟或稍长时间内疼痛迅速达高峰,含服硝酸甘油无效,常难以忍受。伴有其他症状者 18 例(36%);有气短或呼吸困难、紫绀、出汗、虚弱、恐惧等 12 例;腹痛腹泻及恶心呕吐 7 例;疼痛缺如 2 例;有发热者(38℃以上)16 例。体征:心界扩大23 例,低血压休克(收缩压<80mmHg)者 20 例,心音低弱32 例,奔马律 6 例,心率快(>100 次/min)25 例,心率过缓(<60 次/min)13 例,心律不齐 33 例,颈静脉怒张、双肺湿性啰 音 12 例,上腹、脐周或全腹压痛伴肌紧张 5 例。
      1.3 心电图(EKG) 起病后 12h 即有 EKG 特征性的 ST-T段或 Q 波改变 28 例(56%)。24h 内有心肌梗死(MI)图形者39 例(78%)。反复描记 EKG 2~7d 先后发现 MI 图形者 12例(24%)。确立 MI 部位:前间壁 10 例(20%),前壁 18 例(36%),前侧壁 6 例(12%),下壁 15 例(30%),多部位 8 例(16%),心内膜 3 例(6%)。伴心律失常 44 例(88%),其类型依次为室性早搏、房性早搏、室上性早搏、房室传导阻滞等,而以室性早搏最多见有 29 例,有 22 例病变发生在前壁、前间壁、前侧壁。下壁 15 例中有 8 例发生房室传导阻滞。一个患者同时有两种以上心律失常者 20 例。
      1.4 实验室检查:起病后第 1 天白细胞(WBC)达(10.0~20.0)×10/L 的有 38 例,1 周左右恢复正常。血沉(ESR)起病时一般正常,从第 2~3 天起增高者有 39 例,可持续 1~2周。限于本院条件,心肌酶学检测中,只能做血清谷草转氨酶(GOT)。正常值为 4~50u,诊断水平>100u,敏感性 85%~90%,开始升高时间 6~12h,达高峰时间 24~48 h。本组50 例 AMI,有 38 例(16%)起病后 6~12h GOT 升高,41 例(82%)起病后 24~48h GOT 达高峰,一般 3~7d 恢复正常,仅 6 例(12%)患者 9d 后 GOT 仍>300u,均为多部位 MI,直至第 9~10 天死亡 GOT 仍升高不降。50 例 AMI 中尚有 8例并发心衰、休克,心律失常患者 GOT 增高延长 10~20d不等。有 10 例(20%)患者入院第 1~3 天反复采血 GOT 值始终未达诊断水平,但显示逐渐增高趋势。
      2 讨论
      AMI 临床表现为持久而有严重的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变;可发生心律失常、休克或心力衰竭,属急性冠脉综合征(ACS)的严重类型。 AMI 的诊断主要是以病史、临床表现、EKG 动态改变、血清酶学为基础而综合诊断的。笔者认为对有心血管危险因素存在的中老年人出现严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明者或剧烈持续性心前区或胸骨后压榨样疼痛,历时 30min 以上,经休息或含服硝酸甘油不缓解,并引起心律失常、低血压、休克或心力衰竭者,要定期进行心电图(EKG)监测及血清酶(GOT)监测,以确定诊断。在这 50 例患者中,笔者观察到 EKG 改变与梗死的临床表现严重程度不一定相符。普通患者的 EKG 可见特殊定型演变,可历时 1 周甚至几周,起病时 ST 和 T 波上升,Q 波异常,以后当 ST 段逐渐降至等电位线时,T 波发生对称性倒置。仅当 ST、T 和 Q 波都有异常时 MI 的 EKG 诊断才能成立,而仅有 ST--T 的连续改变,虽然提示与 MI 相符,但不能确诊。然 EKG 明显,持久性 Q 波或 QRS 波以及损伤电流持续 1d 以上,此种情况单凭 EGK 变化即可做出诊断。EKG诊断也有局限性,当 MI 为非透壁性,存在有左支传导阻滞、原部位再梗死、预激综合征、心室肥厚、陈旧性 MI 已引起EKG 永久性改变等多种情况下,具有诊断意义的病理性 Q波、ST-T 改变可出现假阳性或假阴性,易发生误诊误治。因此对高度疑似 AMI 时,除要结合临床症状、体检所见及仔细观察 EKG 的动态变化外,心肌酶 GOT 的检查常能提供重要的诊断依据。心肌酶谱中 GOT 变化可早于 EKG 改变,是 AMI 的早期诊断指标。国内学者认为,血清酶(GOT)测定经多次反复进行,测定值的逐渐上升或逐渐下降,远比单项数值“正常”或“异常”更具有意义,血清酶增高至首次测定值的两倍以上时,即使其水平未超出正常范围的最高值,通常也是诊断 MI 的重要依据,而且也有助于对预后的推断。
      本组 82%的患者 GOT 增高明显,而且其水平不降时限明显延长者有 28%均为严重 MI 及有三大并发症患者,此外还证实 GOT 超过正常水平 6 倍时患者死亡率更高。这提示GOT 增高度与 MI 范围大小、损伤程度、修复等有关。其GOT 的明显升高或下降时限明显延长即说明心肌酶谱的变化与 AMI 心肌损伤程度、范围呈正相关。所以,据 GOT的变化可估计梗死面积、病程变化及进行预后的推断。
      参考文献
      [1]陆再英,钟南山.内科学[M].第 7 版,北京:人民卫生出版社,2008:284~285.
     
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